Les limites du droit à la santé

Article paru dans le magazine Amnesty, publié par la section suisse d’Amnesty International, février 2009
Le droit à la santé est inscrit dans la Constitution suisse. Les migrant∙e∙s sans permis de séjour en sont pourtant exclu∙e∙s lorsque la maladie les oblige à sortir de l’ombre pour suivre des traitements coûteux. Dilemme éthique pour les médecins. Deux d’entre eux dénoncent cette situation.

La santé des migrant∙e∙s pose un véritable dilemme éthique aux médecins : si le serment d’Hippocrate leur commande de soulager toute souffrance humaine, ils sont également tenus de respecter la loi. Une situation difficile, qu’éclairent pour nous le Professeur Alain Pécoud, directeur de la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne, et le Docteur Patrick Bodenmann, qui y est responsable de l’Unité des populations vulnérables.


amnesty : A quelles prestations médicales les personnes migrantes « sans papiers » ont-elles droit dans le canton de Vaud ?
Professeur Alain Pécoud : La PMU dispose d’une unité de soins spécifiques pour les personnes socialement vulnérables. Dans cette catégorie, on trouve aussi bien des citoyen∙ne∙s suisses en situation d’extrême précarité et n’ayant donc pas les moyens de payer leurs primes de caisse maladie, que des migrants sans-papiers qui ne sont pas assurés du tout. En situation d’urgence, ces personnes vont recevoir tous les soins nécessaires sans contrepartie financière.
Docteur Patrick Bodenmann : Le prix du traitement est règlé par le patient selon un plan de paiement, dans la mesure où un revenu existe et peut être ponctionné une fois déduites les dépenses vitales. Les personnes sans-papiers se sentent davantage en confiance lorsqu’elles peuvent s’acquitter de leur traitement. Nous passons un contrat avec elles en leur garantissant que les informations les concernant ne seront pas communiquées aux autorités policières.

Ces personnes ont-elles toujours accès à tous les soins que nécessite leur état de santé ?
Pr A. P.
: Lorsqu’il y a urgence, l’accès aux soins est garanti pour tout le monde. Les choses se compliquent dans les cas de maladies chroniques, lorsque les traitements doivent se prolonger sur une plus longue période et deviennent sensiblement plus coûteux. Les personnes n’ont pas les moyens de les payer et l’Etat ne leur vient pas en aide. Leur seul horizon, c’est alors le renvoi dans leur pays d’origine, où la médecine est souvent moins développée, et beaucoup plus inégalitaire.
Dr P B. : Nous travaillons avec une enveloppe budgétaire de plus de 13 millions de francs pour les populations dites vulnérables par année. Nous essayons d’affilier les patients à une caisse-maladie quand cela est possible, mais leurs ressources salariales ne sont parfois pas suffisantes. Notre marge d’action est donc très réduite.
Pr A. P. : La hantise des autorités, c’est le « tourisme médical ». Je cite le cas d’un travailleur clandestin kosovar qui fait venir son enfant souffrant d’une leucémie aiguë avec un visa touristique. Sa maladie nécessite six mois de chimiothérapie et à un coût très élevé. Mais cet enfant n’obtient pas de permis de séjour, et nous ne pouvons donc pas lui fournir ce traitement. Et nous savons que les soins qu’il recevra dans son pays ne seront probablement pas suffisants.

Comment parvenez-vous à concilier cette nécessité de laisser partir les gens avec l’obligation de soigner qui fonde votre éthique professionnelle ?
Pr A. P. : Nous sommes épaulés par une commission d’éthique qui examine chaque cas de manière très rigoureuse. Les trois principes qui fondent la pratique médicale sont la bienfaisance (faire tout ce qui est en notre pouvoir pour soigner un patient), l’autonomie (ne pas soigner un patient contre sa volonté) et l’équité (ne pas consacrer tous ses moyens à un patient au détriment des autres). Dans la situation qui nous occupe, le principe d’équité entre en conflit avec le principe de bienfaisance : les ressources financières sont limitées et nous ne pouvons pas braver la loi dans un cas particulier, alors que nous la respectons dans tous les autres. Même si la loi sur l’asile – acceptée par le peuple suisse en votation populaire – contrevient à la Constitution fédérale. A la différence des cliniques privées, nous sommes tributaires de l’argent des contribuables et responsables de l’usage que nous en faisons.
Dr P. B. : La démarche habituelle du soignant est complètement parasitée. Plus les lois migratoires se durcissent, plus nous avons de travail, plus le système administratif-financier s’occupant de ces patients est tendu. D’autant plus que les conditions dans lesquelles vivent les migrants victimes de cette politique ne cessent de se détériorer et ont elles-mêmes une fort impact sur leur santé psychique, mais aussi physique.

L’état de santé d’un•e patient•e est-il pris en compte pour l’octroi d’un permis de séjour ?
Dr P. B.
: La maladie n’est pas considérée comme un raison suffisante pour obtenir le droit de vivre en Suisse. Le permis B humanitaire est de moins en moins octroyé à des personnes même gravement atteintes dans leur santé.
Pr. A. P : L’Office des migrations se fonde sur des critères théoriques pour démontrer que le patient aura les mêmes chances de survie dans son pays, quand nous savons que ce n’est pas vrai. On renvoie les personnes sidéennes en Afrique sous prétexte que les trithérapies y sont désormais disponibles via les programmes de la coopération internationale. Mais le fait qu’un pays dispose d’un stock de médicaments ne signifie pas que toute la population y aura accès. La mauvaise gestion, les difficultés d’approvisionnement dans les campagnes, tous ces aléas augmentent la mortalité, mais ne sont pas pris en compte.

Où situeriez-vous votre marge d’action ?
Dr P. B.
: Nous collaborons avec des juristes spécialisés dans le domaine de la médecine, qui nous évitent des faux-pas et nous ouvrent des pistes d’actions qui pourront, le cas échéant, être défendues devant les tribunaux. Lorsque le retour est inévitable, nous préparons un dossier à l’intention du personnel médical sur place, de façon à ce que le patient y bénéficie du meilleur traitement possible. Nous sommes souvent mis devant le fait accompli. Les patients sont expulsés sans que nous soyons avertis, ils ne viennent simplement plus aux consultations, ce qui est dur à vivre pour un soignant. Parfois, on nous appelle des prisons pour nous demander si une personne est médicalement en état de prendre l’avion…
Pr A. P. : Nous réfléchissons aux médicaments que nous prescrivons. Les patients pourront-ils se les procurer dans leur pays, seront-ils à la portée de leur bourse ? Il s’agit de trouver une manière optimale d’exercer notre art, à un moindre coût, mais sans sacrifier l’excellence des soins. Les expériences faites avec les migrants s’avèrent ainsi riches d’enseignement sur la médecine en général et nous aident à mieux définir notre rôle face à l’ensemble de la population souffrante.