Depuis l’entrée en vigueur de la réforme de la santé Obamacare, dix millions d’Américain·e·s auraient bénéficié de l’expansion de Medicaid,le programme gouvernemental d’assurance-maladie pour les pauvres et les handicapé·e·s. © Xavier Filliez
Depuis l’entrée en vigueur de la réforme de la santé Obamacare, dix millions d’Américain·e·s auraient bénéficié de l’expansion de Medicaid,le programme gouvernemental d’assurance-maladie pour les pauvres et les handicapé·e·s. © Xavier Filliez

Etats-Unis Les ratés de l’Obamacare

Article paru dans le magazine AMNESTY, n°80, publié par la Section suisse d’Amnesty International, février 2015.
Ne plus avoir à choisir entre se loger et se soigner: c’est une des promesses faites aux Américains par la réforme de la santé Obamacare. Un an après l’entrée en vigueur de la loi, plongée dans le quotidien de New-Yorkais de classe moyenne inférieure sans couverture médicale.

par Xavier Filliez*

Dans un petit immeuble en brique brune de Brooklyn, Nilda tue le temps entre quelques coups de fil pour chercher du travail, une visite au bureau du «Food Stamp Program» (distribution de bons repas) et un câlin à son chihuahua Sparky. Quinquagénaire de classe moyenne inférieure, deuxième génération de Portoricains établis à New York, elle est sans couverture médicale depuis un an. Depuis que ses problèmes de coeur, de varices et de pression sanguine l’ont contrainte à abandonner son emploi de travailleuse sociale.

Comme la moitié des Américains, elle bénéficiait jusqu’alors d’une «très bonne couverture santé» par le biais de son employeur. Elle a désormais changé de colonne dans les statistiques et fait partie des vingt-neuf millions d’adultes américains (seize pour cent de la population) non couverts par une assurance-maladie. Un chiffre vertigineux que le Commonwealth Fund** vient pourtant d’annoncer, mi- janvier, comme un quasi-exploit –il se montait à trente-sept millions en 2010 encore.

Ce fléchissement historique, on le doit vraisemblablement à la réforme de la loi sur la santé, Affordable Care Act (ACA, plus connue sous le nom d’Obamacare), entrée en vigueur il y a tout juste un an aux Etats-Unis. Par cette réforme, le pays de la grandeur et de la décadence s’est juré de ne plus être celui, parmi les Etats puissants et développés, où il faut choisir entre son loyer et sa santé.

Les chiffres de l’OCDE (voir encadré), rappellent, au besoin, à quel point le système de santé aux Etats-Unis est cher et peu efficace. Les «horror stories», les histoires d’horreur, ont défrayé les journaux ces dernières années, en plein débat sur la loi. Ici, un homme, Richard James Verone, avec une tumeur et des hernies, refusé par une assurance à cause de ses antécédents médicaux, et contraint de braquer une banque pour un dollar afin de bénéficier d’une couverture médicale en prison. Là, une jeune fille, Blair Griffith (Miss Colorado), à la rue ; sa mère, malade, ne pouvant assumer de payer son loyer et ses factures médicales.

Une transition difficile

Chaos encore lors de la transition d’un système à l’autre. Plusieurs millions d’Américains se sont vus exclus de leur assurance du jour au lendemain parce que leur couverture ne répondait pas aux nouveaux standards de l’Obamacare quand d’autres apprenaient que leur médecin de famille était radié de leur réseau de soins (HMO).

Une histoire avait alors particulièrement frappé l’Amérique. Celle de Hunter Wayne Alford, ce petit Texan de 7 ans, atteint d’un cancer depuis sa naissance, dont l’assurance avait été annulée à cause de la «perte de son dossier lors de la transition à Obamacare», menaçant d’interrompre ses chimiothérapies coûteuses. Voici ce que l’assurance avait répondu à sa mère Krista, désemparée. «La seule façon de traiter ce cas comme un cas d’urgence serait que votre fils soit enceinte et en emploi, ou illégal.»

A court terme, la réforme de la santé Obamacare, aussi retentissante que coûteuse, n’affectera pas du tout la majorité des Américains. Ceux qui sont couverts par leur employeur précisément. Ainsi que ceux déjà pris en charge par les programmes gouvernementaux Medicaid (destiné aux handicapés et très bas revenus) et Medicare (destiné aux aînés).

obamacare_2.jpg Plusieurs millions d’Américain·e·s se sont vu·e·s exclu·e·s de leurassurance du jour au lendemain parce que leur couverture ne répondait pas aux nouveaux standards de l’Obamacare, alors que d’autres apprenaient que leur médecin de famille était radié de leur réseau de soins. © Xavier Filliez

Libéralisation de la santé

Obamacare s’appuie sur deux instruments pour améliorer l’accès aux soins: l’extension de Medicaid– abaissant les limites salariales pour y accéder, ce que certains Etats ont toutefois refusé– et la création d’une bourse aux assurances (marketplace) via le site internet healthcare.gov ou d’autres portails spécifiques aux Etats.

C’est sur ce marché, contrôlé mais libéral et compétitif, que Nilda peut accéder à une assurance individuelle. Les primes et les franchises y varient grandement selon les prestations. Et même si les primes ont baissé de cinquante-trois pour cent en moyenne à New York depuis l’entrée en vigueur de la loi, comme le relève la Community Service Society of New York (CSSNY), «c’est trop cher pour moi», a-t-elle calculé. «Mon loyer me coûte mille dollars. Si je retrouve un emploi, je ne gagnerai de toute façon pas plus de quarante mille dollars par an. Et mes médicaments me coûtent deux cent septante dollars. Qu’est-ce qu’il me reste?» Quarante mille dollars, ce serait aussi trop pour accéder à Medicaid.

Scott fait le même constat. Il vit dans le Queens et cumule neuf petits boulots comme agent d’entretien pour un sous-traitant d’AT&T ou comme chauffeur de camion. «L’assurance la plus abordable que j’ai trouvée est de quatre-vingt cinq dollars par mois. Ça et les franchises en cas de pépin (ndlr, en moyenne trois mille dollars pour un individu); c’est trop pour un revenu variable de moins de cinquante mille dollars.» Scott traîne donc sa jambe, une vieille blessure de basketball qui s’est soldée par une opération des ligaments croisés sans rééducation, en espérant que ça tiendra. «Je fais avec…», dit-il, même si Obamacare prévoit des amendes pour les non-assurés. «C’est quoi cette idée de forcer les gens à acheter un produit?», grogne-t-il à la pause-café. «C’est tellement non américain. Ce que je constate, c’est qu’on avait fait un grand débat sur les coûts de la santé et que ce débat-là, qui est le vrai débat, a totalement disparu. Ce qui coûte cher? Ce ne sont pas les docteurs, ce sont les cols blancs…»

Histoires de gros sous

Le débat n’a, évidemment, pas disparu. Les coûts exorbitants de la santé continuent à noircir les pages des journaux. Steven Brill***, un journaliste au Time, opéré du cœur récemment, racontait sa propre expérience dans le magazine et en tirait, entre autres, le même constat que Scott: «Nous avons créé un système où un million et demi de personnes travaillent dans les assurances santé et nous avons la moitié moins de médecins.» Il rappelait au passage le salaire annuel de Steven J. Corwin, CEO du New York Presbyterian Hospital, établissement «soi-disant à but non lucratif»: 3,58 millions de dollars.

Pour le Dr Joseph A. Nash, gastro-entérologue que nous rencontrons dans une clinique du Bronx, en face du Bronx-Lebanon Hospital, «le système de santé investit beaucoup trop dans les soins palliatifs.» Il résume le paradoxe des assurances santé sous Obamacare: «Je paie mille cent dollars de primes mensuelles pour ma famille. Et j’ai onze mille dollars de franchise, ce qui revient au même que de ne pas avoir d’assurance du tout.»

Sollicité par Amnesty International, le Pr Peter Ubel, spécialiste du domaine de la santé à Duke University, en Caroline du Nord, est moins catastrophiste: «Il est trop tôt pour dire quel pourcentage de familles de moyen et bas revenus bénéficieront d’Obamacare, mais c’est un important pas en avant vers des soins plus accessibles et donc en faveur des droits humains aux Etats-Unis. Cela dit, je suis conscient que même avec une couverture, ces familles ont parfois de la peine à payer leurs factures. Il nous reste du chemin à parcourir.»

Nilda et Scott font pour l’heure partie des chanceux. Si quelque chose de grave leur arrivait, ils tomberaient alors dans une autre statistique, celle des Américains ne pouvant honorer leurs factures et tombant dans la précarité. «Un ami a perdu sa maison comme ça», raconte Nilda. Selon une étude de l’Université de Harvard, soixante-deux pour cent des faillites personnelles prononcées aux Etats-Unis sont imputables à des problèmes de santé. Là aussi, le Commonwealth Fund trouve de quoi se réjouir: le nombre d’Américains déclarant n’avoir pas eu accès à des soins médicaux nécessaires au cours de l’année écoulée a fléchi de quatre-vingts millions en 2012 à soixante-six millions en 2014. Ce qui représente toujours plus d’un Américain sur trois.

* Xavier Filliez est un journaliste indépendant basé à New York.

** Fondation privée de promotion de la santé.

*** Auteur d’American Bitter Pill, une enquête sur le système de santé américain.


Chiffres
  • 29 millions d’Américains n’ont actuellement pas de couverture santé (adultes en âge de travailler).
  • Selon l’OCDE, les Etats-Unis dépensent 17,7% de leur PIB pour la santé (8508 $ par personne) contre 11% en Suisse.
  • Plus d’un adulte américain sur trois n’est pas allé se soigner au cours de l’année écoulée en raison des coûts.
  • 61 % des faillites personnelles prononcées aux Etats-Unis sont liées à des problèmes de santé (chiffres de 2007, Harvard).
  • Chaque année 45 000 décès aux Etats-Unis sont imputables à des lacunes dans la prise en charge sanitaire.
  • La réforme de la santé Affordable Care Act coûtera 1000 milliards de dollars sur dix ans.
  • 26 Etats ont refusé d’étendre le Medicaid (couverture santé pour les plus démunis), comme la Louisiane, le Mississipi, l’Oklahoma. Or, 60 % des working poor non assurés résident dans ces Etats.
  • 68 % de la population ne sera pas affectée par Obamacare, ceux qui bénéficient d’une couverture santé via leur employeur ou via le gouvernement (Medicaid et Medicare).
  • 8 millions d’Américains ont souscrit à une assurance privée via la réforme Obamacare et 10 millions de personnes supplémentaires ont bénéficié de Medicaid.